Особливості нової стратегії лікування підглоткового стенозу з використанням трахеалятора для балонної дилатації ШВЛ Carl Reiner TwinStream

Недавня публікація проф. Фредерік Г. Дікерста ін. (Університетська лікарня Амстердама, Нідерланди) представляє нову стратегію лікування стенозу підглоткового каналу. Поєднання надглоткової накладеної високочастотної струминної вентиляції (S-HFJV) з неокклюзійним балоном дозволяє значно подовжити період дилатації.

Замість розширення стенозу під час апное лише протягом обмеженого часу (приблизно 30–90 секунд), як це є загальноприйнятою практикою сьогодні, ця нова техніка дозволяє розширювати до 10 хвилин поспіль під час безперервної вентиляції. «Комбінація supraglottic S-HFJV з дилатаційним балоном Trachealator пропонує явні переваги перед звичайними методами», – каже професор Діккерс. «Відсутність необхідності переривати вентиляцію, очевидно, підвищує безпеку пацієнта під час процедури.

Леоні Г. М. Війєрмарс доктор медичних наук, доктор філософії, Карлійн Е. Л. Хукстра, доктор медичних наук, Thao TT Nguyen MD, Маркус Ф. Стівенс, доктор медичних наук, доктор філософії, Фредерік Г. Діккерс доктор медичних наук, доктор філософії
Вперше опубліковано:30 травня 2022 р https://doi.org/10.1002/lary.30234

ВСТУП

Підголосовий стеноз є важким і, при прогресуванні, небезпечним для життя станом. Протягом останніх десятиліть застосовувалися численні хірургічні підходи до підслизового стенозу, але оптимальна процедура ще належить визначити. Хірургічні підходи, як правило, класифікуються як ендоскопічні або відкриті хірургічні втручання.

Найпоширенішими ендоскопічними стратегіями є дилатація (через жорсткі або гнучкі дилататори або балонна дилатація), розріз (холодна зброя або СО2- лазер ) з наступною дилатацією або висічення (холодна зброя або СО2 – лазер). Всі ці процедури можна поєднувати з додатковим стентуванням або (місцевою) медикаментозною терапією. 1

Історично склалося так, що для підголосового стенозу ми проводили дилатаційну трахеоскопію за допомогою дилатаційного трахеоскопа Groningen (Karl Storz GmbH & Co, Тутлінген, Німеччина). 2 Під час цієї дилатаційної трахеоскопії вентиляція дихальних шляхів дистально від стенозу підтримується через трахеоскоп.

Це дозволяє здійснювати безперервну дилатацію до 10 хвилин поспіль. Ця більша тривалість дилатації вважається перевагою порівняно з меншою тривалістю дилатації, яка досягається за допомогою балонної дилатації. При звичайній балонній дилатації дихальні шляхи блокуються, отже, допускається тільки переривчаста дилатація протягом приблизно 30–60 с щоразу, щоб уникнути гіпоксемії пацієнта. 3 Нещодавнє дослідження на кроликах показало значно більший ефект після тривалої дилатації порівняно з короткою дилатацією.4

Основним недоліком дилатаційного трахеоскопа Groningen є підвищений ризик пошкодження епітелію дихальних шляхів через сильне навантаження. Під час балонної дилатації епітелій дихальних шляхів витримує лише діючі радіальні сили в балоні, що має менший ризик спричинити пошкодження епітелію.

Розглядаючи компроміси, можна зробити висновок, що безперервна вентиляція є перевагою під час дилатації, оскільки це забезпечує тривалу дилатацію. У той же час перевага балонної дилатації аргументується меншим ризиком пошкодження епітелію дихальних шляхів.

У цій серії випадків ми описуємо нову ендоскопічну стратегію, яка поєднує новий балон із високочастотною струминною вентиляцією для досягнення обох переваг.

МЕТОДИ

У період з жовтня 2020 року по червень 2021 року семеро пацієнтів з ідіопатичним підголосковим стенозом були прооперовані в нашому закладі з використанням цієї нової ендоскопічної стратегії (Таблиця S1 ).

За даними Центрального комітету досліджень із залученням людей, ця нова стратегія лікування не вимагає схвалення комітету з етики в Нідерландах. Проте всі пацієнти дали інформовану згоду на процедуру.

Пацієнтів вводили під загальну анестезію шляхом загального внутрішньовенного наркозу та спостерігали за розслабленням м’язів. Після попередньої оксигенації через маскову вентиляцію легенів було впроваджено модифікований ларингоскоп Bouchayer (Carl Reiner GmbH, Відень, Австрія).

Коли було досягнуто чіткого бачення голосової щілини та стенозу підгортанної щілини, було підключено надгортанну накладену високочастотну вентиляцію (SSHFJV) (мультирежимний респіратор TwinStream™; Carl Reiner GmbH, Відень, Австрія). SSHFJV використовує одночасно два струминні потоки з різними частотами, щоб забезпечити адекватну оксигенацію та декарбоксилювання. Завдяки швидкому потоку SSHFJV спрацьовує на високій частоті (зазвичай 600/хв, але до 1500/хв), щоб забезпечити оксигенацію.

На повільному потоці низька частота, що накладається, зміщує рівень тиску на кінчику ларингоскопа (приблизно на 10–20 см H2 O) вгору та вниз, як правило, з частотою 12–20/хв, що дозволяє вивести CO 2 . Оксигенація та CO 2 постійно вимірюються через шкіру.

Згодом хірургічний мікроскоп і СО2 – лазер були налаштовані, і за допомогою СО2- лазера був зроблений розріз «Мерседес» підголоскового стенозу (Рис. 1 ) . Це передбачає радіальні розрізи для створення плавних кінцевих переходів від підголосової щілини до трахеї.

Стеноз розрізали по всій його довжині приблизно о 12.00, 4.00 та 8.00 годині

(з урахуванням форми стенозу).

Після розрізу Mercedes був введений трахеатор. Trachealator — це новий неокклюзійний балонний розширювач, розроблений для одноразового використання (DISA Medinotec, Кейптаун, Південна Африка). Залежно від діаметра він складається з шести-восьми окремих відділень. У роздутому стані кожен відсік чинить силу на два суміжні відсіки, утворюючи автономну конструкцію з відкритим просвітом, що забезпечує вентиляцію та оксигенацію за допомогою SSHFJV. (Рис. 2 ).

Діаметр балона Trachealator був обраний відповідно до очікуваного діаметру підслизової оболонки для пацієнта на основі віку та статі (Таблиця I ). Кожен балон Trachealator має номінальний тиск розриву 14 атмосфер незалежно від розміру.

Після надування трахелятора його тримали на місці протягом 10 хвилин у кожного пацієнта, і після скачування трахелятор видаляли, і процедуру завершували.

Згодом розслаблення м’язів було припинено, анестезія припинялася і пацієнти поверталися до самостійного дихання.

ТАБЛИЦЯ I. Результати лікування семи послідовних непедіатричних пацієнтів із підголосковим стенозом за допомогою СО2- _лазера та балонного розширювача трахеалятора

Для кількісної оцінки функціонального рівня стенозу підглоткового каналу вимірювали рівні пікового кровотоку до та після операції.

відео
Розріз і розширення стенозу підглоткового каналу: покращене лікування завдяки поєднанню надглоткової струминної вентиляції, розрізу СО2- лазером і тривалої дилатації за допомогою трахелятора, нового неокклюзійного балона.

РЕЗУЛЬТАТИ

Під час розрізу CO2 – лазером і дилатації за допомогою трахелятора всі пацієнти (13–62 роки) отримували адекватну вентиляцію та оксигенацію за допомогою SSHFJV. Періопераційних або післяопераційних ускладнень не було. Всі пацієнти обстежені через 2–4 тижні та 3 місяці після операції.

На малюнку S1 показано зображення пацієнтів до, пери- та після операції.

Усі пацієнти повідомили про зменшення задишки/поліпшення дихання після операції. Хоча суб’єктивно, усі пацієнти повідомили про підвищену толерантність до фізичних навантажень. Через два-чотири тижні після операції 4 із 7 пацієнтів повідомили про виділення слизу голосової щілини та потребу в вишкрібання голосу.

Перед операцією наші пацієнти мали максимальний кровотік, який становив 45% від їх нормальних показників (нормалізованих за віком, статтю та зростом; таблиця I ). Через три місяці після операції рівень пікфлоуму зріс до 90% від нормального рівня ( p  <0,05).

ДИСКУСІЯ

У цій серії випадків ми повідомляємо про нову ендоскопічну стратегію, у якій розріз СО2 – лазером поєднується з тривалою балонною дилатацією для лікування стенозу підзлосового каналу. Наша нова ендоскопічна стратегія була доведена як безпечна, оскільки вона не призвела до періопераційних або післяопераційних ускладнень. Всі пацієнти, включаючи двох вагітних жінок, проходили адекватну вентиляцію легенів і оксигенацію за допомогою SSHFJV.

Окрім безпеки, наша стратегія виявилася ефективною, оскільки всі пацієнти повідомили про меншу задишку та кращу переносимість фізичних навантажень до 3 місяців після операції. Це було підтверджено піковими рівнями кровотоку, які зросли до 90% від нормальних показників через 3 місяці після операції.

Лікування стенозу підглоткового каналу є складним, і оптимальна процедура ще не встановлена.

Ендоскопічні процедури є менш інвазивними і тому мають менше ускладнень порівняно з відкритою хірургією. 1 Однак ендоскопічні процедури мають більш високий рівень рецидивів і, отже, більшу потребу в повторних операціях.

Традиційно при ендоскопічній дилатації підголосового стенозу застосовували жорсткі бужні ларингеорозширювачі. Наступною розробкою стала повторна жорстка бронхоскопія з використанням все більш широких бронхоскопів, доки їх згодом не замінили балонами.

У нещодавньому проспективному багатоцентровому дослідженні порівнювалися три хірургічні стратегії: ендоскопічна дилатація, ендоскопічна резекція з ад’ювантною медикаментозною терапією та відкрита хірургічна корекція (резекція крикотрахеї). 1 Більшість пацієнтів (74%) пройшли ендоскопічну дилатацію. З них 28% потребували повторної хірургічної процедури протягом трьох років.

Меншій групі (14,9%) була проведена ендоскопічна резекція (CO 2лазер) з допоміжною медикаментозною терапією. З них 12% потребували повторної операції протягом 3 років періоду дослідження. Декільком пацієнтам (10,6%), які в середньому раніше 5 разів оперувалися з приводу стенозу підглоткового каналу, була виконана крикотрахеальна резекція.

Потреба в повторному хірургічному втручанні була дуже малою (1,2%) у цій групі, але резекція перікотрахеї мала найвищий періопераційний ризик і найгірші віддалені результати голосу. Це дослідження прийшло до висновку, що ендоскопічна резекція (у поєднанні з ад’ювантною медикаментозною терапією) має меншу частоту рецидивів, ніж ендоскопічна дилатація.

Ми припускаємо, що комбінація ендоскопічних методів (ендоскопічний розріз CO 2 лазером із тривалою балонною дилатацією) буде більш ефективною, ніж балонна дилатація або ендоскопічна резекція окремо. Попереднє ретроспективне дослідження не продемонструвало переваг поєднання лазерних радикальних розрізів із дилатацією, ніж балонна дилатація. 3 Однак у цьому дослідженні тривалість балонної дилатації була відносно короткою (60–90 с).

На основі багаторічного досвіду 10-хвилинної дилатаційної трахеоскопії з використанням дилатаційного трахеоскопа Groningen (Karl Storz) ми очікуємо, що кращого ефекту буде досягнуто при тривалій дилатації. 2 Крім того, нещодавнє дослідження на кроликах показало значно більший ефект після тривалої дилатації порівняно з короткою дилатацією.4 Однак у поточних дослідженнях тривалість балонної дилатації у людей сильно варіюється, і необхідні подальші дослідження, щоб підтвердити оптимальний час дилатації.

Таким чином, передбачувану перевагу балонної дилатації над жорсткою дилатацією слід брати до уваги. Радіальне надування балона дозволяє уникнути тангенціальних зсувних сил на слизову оболонку, теоретично знижуючи ризик запальних і фіброзних процесів. Отже, додаткова примітка до дослідження Gelbard et al. 1 є обов’язковим, оскільки група ендоскопічної дилатації складалася з пацієнтів із балонною та жорсткою бужною дилятацією, і між ними не проводилося жодної різниці.

Наша описана нова стратегія лікування вимагає адекватної вентиляції через SSHFJV. Нещодавнє дослідження прийшло до висновку, що SSHFJV фізично переноситься майже кожним пацієнтом і визнано безпечним навіть для пацієнтів із серйозними серцево-судинними та легеневими супутніми захворюваннями. 5 Нам не відома інша техніка вентиляції, окрім SSHFJV, яка б дозволяла використовувати балон трахелятора.

Проте, теоретично, дуже тонка канюля може бути розміщена через балон для забезпечення достатньої вентиляції та оксигенації. Окрім використання трахелятора у дорослих, ми маємо досвід використання трахеалатора у немовлят із гострим мембранозним підслизовим стенозом. Ці немовлята дихали спонтанно, і холодну зброю використовували для радіальних розрізів стенозу.

Наше дослідження обмежене відносно невеликим розміром групи, яка використовується для нашої серії випадків. Це частково пов’язано з низькою частотою підголосового стенозу (1/400 000 осіб на рік) і обмеженим часовим проміжком, у який були включені пацієнти. Крім того, оскільки всі включені пацієнти проходили лікування протягом останнього року, довгострокові результати лікування все одно повинні бути прийняті до уваги, щоб порівняти нову стратегію з традиційними методами лікування.

Підсумовуючи, за допомогою цієї серії випадків ми показуємо, що лазерний розріз CO 2 у поєднанні з балонною дилатацією трахеалятора та SSHFJV є ефективною та безпечною комбінацією лікування для пацієнтів із стенозом підглоткового каналу, якщо розглядати короткочасні ефекти. Він пропонує теоретичні та практичні переваги перед звичайними методами. Необхідно провести подальші дослідження, щоб порівняти довгострокові результати цієї нової стратегії з традиційними стратегіями.

Джерело: Linkedin

https://lnkd.in/eqHFvaRb