Особенности новой стратегии лечения подглоточного стеноза с использованием трахеалятора для баллонной дилатации ИВЛ Carl Reiner TwinStream

Недавняя публикация проф. Фредерик Г. Дикерси др. (Университетская больница Амстердама, Нидерланды) представляет новую стратегию лечения стеноза подглоточного канала. Сочетание надглоточной наложенной высокочастотной струйной вентиляции (S-HFJV) с неоклюзионным баллоном позволяет значительно продлить период дилатации.

Вместо расширения стеноза во время апноэ только в течение ограниченного времени (примерно 30-90 секунд), как это является общепринятой практикой сегодня, эта новая техника позволяет расширять до 10 минут подряд во время непрерывной вентиляции. «Комбинация supraglottic S-HFJV с дилатационным баллоном Trachealator предлагает явные преимущества перед обычными методами», — говорит профессор Диккерс. «Отсутствие необходимости прерывать вентиляцию, очевидно, повышает безопасность пациента во время процедуры.

Леони Г. М. Вийермарс доктор медицинских наук, доктор философии, Карлийн Э. Л. Хукстра, доктор медицинских наук, Thao TT Nguyen MD, Маркус Ф. Стивенс, доктор медицинских наук, доктор философии, Фредерик Г. Диккерс доктор медицинских наук, доктор философии
Впервые опубликовано:30 мая 2022 г. https://doi.org/10.1002/lary.30234

ВСТУПЛЕНИЕ

Подголосовой стеноз является тяжелым и, при прогрессировании, опасным для жизни состоянием. В течение последних десятилетий применялись многочисленные хирургические подходы к подслизистому стенозу, но оптимальная процедура еще предстоит определить. Хирургические подходы, как правило, классифицируются как эндоскопические или открытые хирургические вмешательства.

Самыми распространенными эндоскопическими стратегиями являются дилатация (через жесткие или гибкие дилататоры или баллонная дилатация), разрез (холодное оружие или СО2-лазер) с последующей дилатацией или иссечение (холодное оружие или СО2-лазер). Все эти процедуры можно сочетать с дополнительным стентированием или (местной) медикаментозной терапией. 1

Исторически сложилось так, что для подголосового стеноза мы проводили дилатационную трахеоскопию с помощью дилатационного трахеоскопа Groningen (Karl Storz GmbH & Co, Тутлинген, Германия). 2 Во время этой дилатационной трахеоскопии вентиляция дыхательных путей дистально от стеноза поддерживается через трахеоскоп.

Это позволяет осуществлять непрерывную дилатацию до 10 минут подряд. Эта большая продолжительность дилатации считается преимуществом по сравнению с меньшей продолжительностью дилатации, которая достигается с помощью баллонной дилатации. При обычной баллонной дилатации дыхательные пути блокируются, следовательно, допускается только прерывистая дилатация в течение примерно 30-60 с каждый раз, чтобы избежать гипоксемии пациента. 3 Недавнее исследование на кроликах показало значительно больший эффект после длительной дилатации по сравнению с короткой дилатацией.4

Основным недостатком дилатационного трахеоскопа Groningen является повышенный риск повреждения эпителия дыхательных путей из-за сильной нагрузки. Во время баллонной дилатации эпителий дыхательных путей выдерживает только действующие радиальные силы в баллоне, что имеет меньший риск вызвать повреждение эпителия.

Рассматривая компромиссы, можно сделать вывод, что непрерывная вентиляция является преимуществом во время дилатации, поскольку это обеспечивает длительную дилатацию. В то же время преимущество баллонной дилатации аргументируется меньшим риском повреждения эпителия дыхательных путей.

В этой серии случаев мы описываем новую эндоскопическую стратегию, которая сочетает новый баллон с высокочастотной струйной вентиляцией для достижения обоих преимуществ.

МЕТОДЫ

В период с октября 2020 года по июнь 2021 года семь пациентов с идиопатическим подголосковым стенозом были прооперированы в нашем учреждении с использованием этой новой эндоскопической стратегии (Таблица S1).

По данным Центрального комитета исследований с привлечением людей, эта новая стратегия лечения не требует одобрения комитета по этике в Нидерландах. Тем не менее все пациенты дали информированное согласие на процедуру.

Пациентов вводили под общую анестезию путем общего внутривенного наркоза и наблюдали за расслаблением мышц. После предварительной оксигенации через масочную вентиляцию легких был внедрен модифицированный ларингоскоп Bouchayer (Carl Reiner GmbH, Вена, Австрия).

Когда было достигнуто четкое видение голосовой щели и стеноза подгортанной щели, была подключена надгортанная наложенная высокочастотная вентиляция (SSHFJV) (мультирежимный респиратор TwinStream™; Carl Reiner GmbH, Вена, Австрия). SSHFJV использует одновременно два струйных потока с различными частотами, чтобы обеспечить адекватную оксигенацию и декарбоксилирование. Благодаря быстрому потоку SSHFJV срабатывает на высокой частоте (обычно 600/мин, но до 1500/мин), чтобы обеспечить оксигенацию.

На медленном потоке накладываемая низкая частота смещает уровень давления на кончике ларингоскопа (примерно на 10-20 см H2 O) вверх и вниз, как правило, с частотой 12-20/мин, что позволяет вывести CO 2 . Оксигенация и CO 2 постоянно измеряются через кожу.

Впоследствии хирургический микроскоп и СО2-лазер были настроены, и с помощью СО2-лазера был сделан разрез «Мерседес» подголоскового стеноза (Рис. 1). Это предполагает радиальные разрезы для создания плавных конечных переходов от подголосовой щели к трахее.

Стеноз разрезали по всей его длине примерно в 12.00, 4.00 и 8.00 часов

(с учетом формы стеноза).

После разреза Mercedes был введен трахеатор. Trachealator — это новый неокклюзионный баллонный расширитель, разработанный для одноразового использования (DISA Medinotec, Кейптаун, Южная Африка). В зависимости от диаметра он состоит из шести-восьми отдельных отделений. В раздутом состоянии каждый отсек оказывает силу на два смежных отсека, образуя автономную конструкцию с открытым просветом, обеспечивающую вентиляцию и оксигенацию с помощью SSHFJV (Рис. 2).

Диаметр баллона Trachealator был выбран в соответствии с ожидаемым диаметром подслизистой оболочки для пациента на основе возраста и пола (Таблица I). Каждый баллон Trachealator имеет номинальное давление разрыва 14 атмосфер независимо от размера.

После надувания трахелятора его держали на месте в течение 10 минут у каждого пациента, и после скачивания трахелятор удаляли, и процедуру завершали.

Со временем расслабление мышц было прекращено, анестезия прекращалась и пациенты возвращались к самостоятельному дыханию.

ТАБЛИЦА I. Результаты лечения семи последовательных непедиатрических пациентов с подголосковым стенозом с помощью СО2- _лазера и баллонного расширителя трахеалятора

Для количественной оценки функционального уровня стеноза подглоточного канала измеряли уровни пикового кровотока до и после операции.

видео
Разрез и расширение стеноза подглоточного канала: улучшенное лечение благодаря сочетанию надглоточной струйной вентиляции, разреза СО2-лазером и длительной дилатации с помощью трахелятора, нового неокклюзионного баллона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во время разреза CO2 — лазером и дилатации с помощью трахелятора все пациенты (13-62 года) получали адекватную вентиляцию и оксигенацию с помощью SSHFJV. Периоперационных или послеоперационных осложнений не было. Все пациенты обследованы через 2-4 недели и 3 месяца после операции.

На рисунке S1 показано изображение пациентов до, пери- и после операции.

Все пациенты сообщили об уменьшении одышки/улучшении дыхания после операции. Хотя субъективно, все пациенты сообщили о повышенной толерантности к физическим нагрузкам. Через две-четыре недели после операции 4 из 7 пациентов сообщили о выделении слизи голосовой щели и потребности в выскабливании голоса.

Перед операцией наши пациенты имели максимальный кровоток, который составлял 45% от их нормальных показателей (нормализованных по возрасту, полу и росту; таблица I). Через три месяца после операции уровень пикфлоума вырос до 90% от нормального уровня (p <0,05).

ДИСКУССИЯ

В этой серии случаев мы сообщаем о новой эндоскопической стратегии, в которой разрез СО2-лазером сочетается с длительной баллонной дилатацией для лечения стеноза подвздошного канала. Наша новая эндоскопическая стратегия была доказана как безопасная, поскольку она не привела к периоперационным или послеоперационным осложнениям. Все пациенты, включая двух беременных женщин, проходили адекватную вентиляцию легких и оксигенацию с помощью SSHFJV.

Кроме безопасности, наша стратегия оказалась эффективной, поскольку все пациенты сообщили о меньшей одышке и лучшей переносимости физических нагрузок до 3 месяцев после операции. Это было подтверждено пиковыми уровнями кровотока, которые выросли до 90% от нормальных показателей через 3 месяца после операции.

Лечение стеноза подглоточного канала является сложным, и оптимальная процедура еще не установлена.

Эндоскопические процедуры являются менее инвазивными и поэтому имеют меньше осложнений по сравнению с открытой хирургией. 1 Однако эндоскопические процедуры имеют более высокий уровень рецидивов и, следовательно, большую потребность в повторных операциях.

Традиционно при эндоскопической дилатации подголосового стеноза применяли жесткие бужевые ларингеорасширители. Следующей разработкой стала повторная жесткая бронхоскопия с использованием все более широких бронхоскопов, пока их впоследствии не заменили баллонами.

В недавнем проспективном многоцентровом исследовании сравнивались три хирургические стратегии: эндоскопическая дилатация, эндоскопическая резекция с адъювантной медикаментозной терапией и открытая хирургическая коррекция (резекция крикотрахеи). 1 Большинство пациентов (74%) прошли эндоскопическую дилатацию. Из них 28% нуждались в повторной хирургической процедуре в течение трех лет.

Меньшей группе (14,9%) была проведена эндоскопическая резекция (CO2лазер) со вспомогательной медикаментозной терапией. Из них 12% нуждались в повторной операции в течение 3 лет периода исследования. Нескольким пациентам (10,6%), которые в среднем ранее 5 раз оперировались по поводу стеноза подглоточного канала, была выполнена крикотрахеальная резекция.

Потребность в повторном хирургическом вмешательстве была очень малой (1,2%) в этой группе, но резекция перикотрахеи имела самый высокий периоперационный риск и худшие отдаленные результаты голоса. Это исследование пришло к выводу, что эндоскопическая резекция (в сочетании с адъювантной медикаментозной терапией) имеет меньшую частоту рецидивов, чем эндоскопическая дилатация.

Мы предполагаем, что комбинация эндоскопических методов (эндоскопический разрез CO 2 лазером с длительной баллонной дилатацией) будет более эффективной, чем баллонная дилатация или эндоскопическая резекция по отдельности. Предыдущее ретроспективное исследование не продемонстрировало преимуществ сочетания лазерных радикальных разрезов с дилатацией, чем баллонная дилатация. 3 Однако в этом исследовании продолжительность баллонной дилатации была относительно короткой (60-90 с).

На основе многолетнего опыта 10-минутной дилатационной трахеоскопии с использованием дилатационного трахеоскопа Groningen (Karl Storz) мы ожидаем, что лучший эффект будет достигнут при длительной дилатации. 2 Кроме того, недавнее исследование на кроликах показало значительно больший эффект после длительной дилатации по сравнению с короткой дилатацией.4 Однако в текущих исследованиях продолжительность баллонной дилатации у людей сильно варьируется, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить оптимальное время дилатации.

Таким образом, предполагаемое преимущество баллонной дилатации над жесткой дилатацией следует принимать во внимание. Радиальное надувание баллона позволяет избежать тангенциальных сдвиговых сил на слизистую оболочку, теоретически снижая риск воспалительных и фиброзных процессов. Следовательно, дополнительное примечание к исследованию Gelbard et al. 1 является обязательным, поскольку группа эндоскопической дилатации состояла из пациентов с баллонной и жесткой бугельной дилатацией, и между ними не проводилось никакой разницы.

Наша описанная новая стратегия лечения требует адекватной вентиляции через SSHFJV. Недавнее исследование пришло к выводу, что SSHFJV физически переносится почти каждым пациентом и признано безопасным даже для пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми и легочными сопутствующими заболеваниями. 5 Нам не известна другая техника вентиляции, кроме SSHFJV, которая бы позволяла использовать баллон трахелятора.

Однако, теоретически, очень тонкая канюля может быть размещена через баллон для обеспечения достаточной вентиляции и оксигенации. Помимо использования трахелятора у взрослых, у нас есть опыт использования трахеалатора у младенцев с острым мембранозным подслизистым стенозом. Эти младенцы дышали спонтанно, и холодное оружие использовалось для радиальных разрезов стеноза.

Наше исследование ограничено относительно небольшим размером группы, используемой для нашей серии случаев. Это частично связано с низкой частотой подголосового стеноза (1/400 000 человек в год) и ограниченным временным промежутком, в который были включены пациенты. Кроме того, поскольку все включенные пациенты проходили лечение в течение последнего года, долгосрочные результаты лечения все равно должны быть приняты во внимание, чтобы сравнить новую стратегию с традиционными методами лечения.

Подытоживая, с помощью этой серии случаев мы показываем, что лазерный разрез CO 2 в сочетании с баллонной дилатацией трахеалятора и SSHFJV является эффективной и безопасной комбинацией лечения для пациентов со стенозом подглоточного канала, если рассматривать кратковременные эффекты. Он предлагает теоретические и практические преимущества перед обычными методами. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы сравнить долгосрочные результаты этой новой стратегии с традиционными стратегиями.

Источник: Linkedin

https://lnkd.in/eqHFvaRb